Incidencia acumulada de insuficiencia renal aguda en el posoperatorio de cirugía cardíaca / Accumulated incidence of acute renal failure in the postoperative period of cardiac surgery

Resumen: Introducción: la insuficiencia renal aguda (IRA) constituye una causa frecuente de morbimortalidad en el posoperatorio de cirugía cardíaca, con incidencia variable según la definición utilizada y los factores derivados del paciente y del procedimiento quirúrgico. Objetivo: los objetivos de este artículo fueron determinar la incidencia de IRA en un centro de cirugía cardíaca, la presencia de predictores y su asociación con mortalidad quirúrgica. Métodos: estudio prospectivo y observacional con elementos analíticos. Se incluyeron todos los pacientes con función renal normal y sin antecedentes de enfermedad renal sometidos a cirugía cardíaca en el período julio 2014 - julio 2015. Se determinó la creatininemia basal y a las 24 y 48 horas de la cirugía. La IRA fue definida utilizando el criterio RIFLE. Se valoró mortalidad quirúrgica y se analizaron variables pre e intraoperatorias como predictoras de desarrollo de IRA utilizando análisis uni y multivariado. Resultados: cumplieron los criterios de inclusión 400 pacientes. La incidencia de IRA por criterio RIFLE fue 10,3% (IC95% 8,7-11,8); la mortalidad quirúrgica en este grupo alcanzó 19,5%, mientras que en los controles fue 1,9%. Las variables asociadas al desarrollo de IRA fueron EuroSCORE más elevado, cirugía combinada, uso de circulación extracorpórea (CEC) y clampeo aórtico. La cirugía de revascularización miocárdica (CRM) presentó una asociación inversa con la aparición de IRA y constituyó predictor independiente en el análisis multivariado. La presencia de IRA fue un predictor independiente de mortalidad quirúrgica. Conclusiones: la incidencia de IRA es frecuente en el posoperatorio de cirugía cardíaca y se encuentra dentro de los valores internacionales. Su presencia implica mayor mortalidad quirúrgica.

Summary: Introduction: acute renal failure (ARF) is a frequent cause of morbidity and mortality in the postoperative period of cardiac surgery, with variable incidence depending on the definition used, factors derived from the patient and the surgical procedure. Objective: determine the incidence of ARF in a cardiac surgery center, the presence of predictors and its association with surgical mortality. Methods: this is a prospective and observational study with analytical elements. All patients with normal renal function and no history of kidney disease undergoing cardiac surgery were included in the period from July 2014 to July 2015. Baseline creatininemia was determined, and 24 and 48 hours later, after surgery. Acute renal failure was defined using the RIFLE criterion. Surgical mortality, pre and intra-operative variables were assessed using univariate and multivariate analysis. Results: four hundred patients met the inclusion criteria. The incidence of acute renal failure by RIFLE criterion was 10,3% (95% CI 8,7-11,8), surgical mortality in this group reached 19,5% while in controls it was 1,9%. The variables associated with the presence of ARF were the higher EuroSCORE, combined surgery, use of extracorporeal circulation and aortic clamping. The CRM presented an inverse association and was an independent predictor in the multivariate analysis. The presence of ARF was an independent predictor of surgical death. Conclusions: the incidence of ARF is frequent in the postoperative period of cardiac surgery and is within the international values. Its presence implies greater surgical mortality.

Percepción de calidad de vida antes y después de la cirugía de revascularización miocárdica / Quality of life perception before and after coronary artery bypass grafting

Introducción: si bien son conocidos los beneficios de la cirugía de revascularización miocárdica en cuanto al alivio de los síntomas de los pacientes con cardiopatía isquémica, existen escasas publicaciones acerca de cómo perciben los pacientes su calidad de vida antes y después de esta intervención. El objetivo del presente trabajo es determinar la percepción de la calidad de vida de los pacientes antes y luego de un año de la cirugía de revascularización miocárdica. Material y método: en el período comprendido entre el 1º de agosto de 2012 y el 21 de agosto de 2013 se reclutó una cohorte prospectiva, observacional, de 202 pacientes de entre 35 y 70 años, hombres 158 (78,2%), sometidos a cirugía de revascularización miocárdica de coordinación y elección. Previo consentimiento informado se autoadministraron en el preoperatorio y al año de la intervención dos cuestionarios: (a) SF-36, que estima los componentes de salud física y mental a través de un score de 0 a 100 puntos en 36 ítems de ocho dominios: limitaciones por salud física, funcionamiento físico, dolor corporal, salud general, salud mental, funcionamiento social, limitaciones por estado emocional y vitalidad. La respuesta a cada ítem corresponde a escalas Likert o respuestas Sí/No. Para cada dimensión se determinó la fiabilidad de la respuesta a través de a de Cronbach (> 0,75). (b) DASI de 12 ítems que estima la capacidad física funcional de los pacientes cuya valoración máxima es 12 puntos (considerándose DASI bajo < 10 puntos). Resultados: ambos cuestionarios fueron completados por 199 pacientes, pues tres fallecieron en el período. (a) SF-36. Score medio antes versus un año después de la cirugía de revascularización miocárdica según los componentes: salud física 51 vs 84 (p=0,000); salud mental 51 vs 57 (p=0,07). En todas las dimensiones de salud física aumentaron significativamente los scores (p=0,000): limitaciones por salud física: 37 vs 86, funcionamiento físico: 55 vs 88, dolor corporal: 57 vs 86, salud general: 52 vs 75; en tanto en aquellas de salud mental el incremento significativo se produjo en limitaciones por estado emocional: 50 vs 79, y en funcionamiento social: 63 vs 86. Se observó una disminución significativa en salud mental: 49 vs 47 y no hubo cambios en vitalidad: 48 vs 47 (p=0,954). El ítem cambio en salud mostró un incremento significativo: 33 vs 88 (p=0,000). (b) La media de puntos DASI antes de la cirugía de revascularización miocárdica fue 8,01 ± 2,88, al año 9,27±2,27 (p=0,000). DASI <10 antes de la cirugía de revascularización miocárdica 61,8%, al año 39,2% (p=0,00000). Conclusión: la percepción de calidad de vida al año de la cirugía de revascularización miocárdica cambia significativamente en la dimensión de salud física y en la capacidad física funcional, no así en la percepción de la dimensión de salud mental, especialmente en vitalidad.

Introduction: the benefits in relieving symptoms in patients with ischemic heart disease after coronary artery bypass grafting are known but there is little information about how patients perceive their quality of life before and after this intervention. The aim of the study is to determine patients quality of life perception before and after a year of coronary artery bypass grafting. Methods: observational prospective cohort of 202 patients to coordination and election coronary artery bypass grafting procedure was enrolled between 1/8/2012 to 21/08/2013, their ages was between 35 and 70 years, were men 158 (78.2%). Preoperatively and one year after the intervention were self administered prior informed consent two questionnaires: (a) SF-36 which estimates physical and mental health components through a score from 0 to 100 points in 36 items and 8 domains: physical health limitations, physical functioning, bodily pain, general health, mental health, social functioning, emotional limitations and vitality. Item response scales yes / no and Likert. Reliability of the response was determined using Cronbach’s a (> 0.75). (b) DASI of 12 items that estimates the physical functional capacity of patients whose maximum score is 12 points (DASI considered low <10 points). Results: both questionnaires were completed by 199 patients as 3 died in the period. (a) SF-36. Mean score before vs. one year after coronary artery bypass grafting according to the components: Physical Health 51 vs. 84 (p = 0,000), Mental Health 51 vs. 57 (p = 0,07). In all dimensions to Physical Health the scores significantly increased (p = 0,000): physical health limitations: 37 vs. 86, physical functioning: 55 vs. 88, bodily pain: 57 vs. 86, general health: 52 vs. 75; while those of Mental Health the significant increase was in emotional state limitations: 50 vs. 79, and social functioning: 63 vs. 86. Was observed a significant decrease in mental health: 48 vs. 47 and no changes in vitality: 48 vs. 47 (p = 0,954). The item change in health showed a significant increase: 33 vs. 88 (p = 0,000). (b) The mean DASI points before coronary artery bypass grafting was 8,01 ± 2,88, after a year 9,27 ± 2,27 (p = 0,000). DASI <10 before CABG 61,8%, after a year 39,2% (p = 0,00000). Conclusion: the quality of life perception changes significantly in physical health dimension and functional physical capacity after one year to the coronary artery bypass grafting, not in the perception of mental health dimension, especially in vitality.

Cambios reversibles de alteraciones basales de la contractilidad parietal del ventrículo izquierdo con drogas antiisquémicas: Estudio ecocardiográfico / Reversible changes in left ventricular resting wall-motion contractile abnormalities with anti-ischemic drugs: An echocardiographic study

Objetivos: determinar la utilidad clínica de la detección ecocardiográfica de alteraciones parietales basales de la contractilidad (ABC) reversibles con drogas antiisquémicas en pacientes con cardiopatía isquémica (CI) estable sospechada o conocida. Antecedentes: no hay referencias en la literatura al respecto. Población y método: estudio prospectivo observacional de la práctica clínica corriente en 93 pacientes ambulatorios, consecutivos (52,7% hombres, mediana 69,7 años), con indicación de ecoestrés mostrando ABC no cicatrizales. En su lugar se aplicó un protocolo con nitritos y metoprolol. Se consignaron los cambios del score segmentario (SS), del ángor y del electrocardiograma (ECG). Los pacientes fueron derivados directamente a cateterismo (n=9), internación (n=34) o domicilio (n=50). Se realizó un seguimiento a largo plazo (3,25 años-personas). Resultados: los cambios del SS, ángor y ECG fueron significativos (p < 0,001). La mortalidad global fue 6,34 p-mes-1 x 1000, con tratamiento médico versus invasivo: 8,59 vs 3,8 p-mes-1 x 1000, cateterismo directo vs internados con cateterismo diferido: 3,93 vs 7,22 p-mes-1 x 1000, internados sin cateterismo: 18,62 p-mes-1 x 1000 y domiciliarios con y sin cateterismo: 4,03 vs 4,05 p-mes-1 x 1000, respectivamente. Los pacientes con cateterismo presentaron lesiones severas mayormente de múltiples vasos. Conclusiones: la detección ecocardiográfica de ABC reversibles con drogas antiisquémicas en pacientes con CI evoca la presencia de isquemia miocárdica de reposo en una población de alto riesgo y tiene un importante valor pronóstico.

Objectives: to determine the clinical usefulness in detecting reversible resting echocardiographic segmental wall motion contractile abnormalities (ABC) in patients with stable coronary artery disease (CI). Background: There are no references in the literature. Population and method: This is a current clinical practice prospective observational study on 93 consecutive patients (58% men, median 69,7 years) with stress echocardiograms requested and showing non scarring ABC who were submitted to echocardiograms with nitrates and metoprolol instead. Left ventricular segmental wall motion score index (SS), electrocardiographic abnormalities (ECG) and chest pain changes were determined. Patients were referred either to direct catheterization (n=9), hospitalization (n=34) or to their residences (n=50). A 3,25-years-persons follow-up was performed. Results: SS, ECG abnormalities and chest pain changed significantly (p<0,001). The higher SS, the higher mortality. Global mortality was 6,34 p-mes-1 x 1000; patients with medical vs. invasive treatment: 8,59 vs 3,8 p-mes-1 x 1000, with direct catheterization vs. those hospitalized with deferred catheterization: 3,93 vs 7,22 p-mes-1 x 1000, patients hospitalized without catheterization: 18,62 p-mes-1 x 1000, and domiciliary patients with and without catheterization: 4,03 vs 4,05 p-mes-1 x 1000. Patients with catheterization showed severe multi-vessel disease mainly. Conclusions: Reversible echocardiographic ABC with anti-ischemic drugs evokes resting myocardial ischemia, a high risk CI population and has important prognostic value.

Diez años de experiencia en la prescripción de betabloqueantes en la Unidad Multidisciplinaria de Insuficiencia Cardíaca (UMIC) del Hospital de Clínicas de Montevideo / Ten years of experience in beta-blockers prescription in the Multidisciplinary Heart Failure Unit of the Hospital de Clinicas of Montevideo

Introducción: los betabloqueantes son fármacos de beneficios demostrados en la sintomatología y supervivencia de la insuficiencia cardíaca severa, pero los efectos buscados en su prescripción pueden estar sujetos a diversos factores en el contexto de su optimización a través de unidades multidisciplinarias. Objetivo: observar analíticamente los patrones de prescripción de betabloqueantes bajo intención de tratar y sus efectos clínicos en la cohorte UMIC durante diez años de ejercicio en el Hospital de Clínicas de Montevideo. Material y método: seguimiento prospectivo observacional analítico de cohorte abierta; inclusión: disfunción sistólica, edad mayor a 18 años, fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 40%. Prescripción: betabloqueo (b-bloqueo) a priori y a posteriori de inclusión y patrones según número de moléculas prescriptas en forma sucesiva. Se determinan: dosis de cada fármaco, frecuencia cardíaca al registro y durante el seguimiento, tasa de incidencia de muerte, supervivencia acumulada e incidencia de eventos. Resultados: se incluyen 412 pacientes, 61,8 ± 12 años, 65,5% hombres, seguimiento 1.157 personas-año, mediana: 2,42 años. Prevalencias: b-bloqueo a priori 28,1%, b-bloqueo al momento del corte 93,2%, patrón de una molécula 71,8%, 0 molécula 6,8%. Supervivencias a cinco años significativamente mayores con prescripción de b-bloqueo (82% vs 48%), patrón 1 vs 2 vs 0 (80% vs 85% vs 48%) y con patrón 1 prescribiendo bisoprolol (84%) que carvedilol (68%). En 70% de los pacientes las dosis prescriptas fueron menores a las protocolizadas y se encontraron diferencias en respuesta de frecuencia cardíaca según moléculas prescriptas. Conclusiones: en diez años de operativa de una UMIC se ratifican beneficios de la prescripción de betabloqueantes, mayor prevalencia de prescripción y supervivencia, en tanto se comprueban dificultades en el cumplimiento de la prescripción indicada.

Introduction: the benefits in symptomatology and survival that prescribing and optimizing beta blockers through multidisciplinary units has in acute heart failure (AHF) can be compromised by peculiarities in access, adherence and drug tolerance. Objective: the analytical observation in the prescription of beta blockers with the intention to treat at the UMIC cohort during a ten-year period at the Hospital de Clìnicas (The University Hospital) in Montevideo. Material and methods: an open cohort, prospective, observation-based, analytical monitoring; inclusion: systolic dysfunction, age > 18 years, left ventricular ejection fraction< 40%. Prescription: a priori and posteriori b-blockade inclusion and patterns according to the number of prescribed molecules.Prescribed doses, initial heart rate and follow-up, incidence of death, survival and cumulative incidence of events are determined. Outcome: 412 patients are included, 61,8±12 years, 65,5% male, monitoring 1.157 person-years, median: 2,42 years. Prevalence: a priori b-blockade 69,8%, b-blockade at trial break 93,2%, patterns of one molecule 71,8%, 0 molecule 6,8%. Survivals up to 5 years significantly longer with b-blockade (82% vs. 48%) prescription, patterns 1 vs. 2 vs. 0 (80%, 85% vs. 48%) and with pattern 1 prescribing Bisoprolol (84%) rather than Carvedilol (68%). In 70% prescribed doses were lower than the ones in the protocol and a difference in heart rate response according to prescribed molecules was found. Conclusions: in ten years of operation of UMIC benefits in beta blockers prescription, and a bigger prevalence in prescription and longer survival are confirmed, difficulties in fulfilling the indication prescribed were verified.

Cálculo de resistencia vascular sistémica por ecocardiografía en la insuficiencia cardíaca crónica: una herramienta para optimizar la dosis de IECA y ARA II / Systemic vascular resistance by echocardiography in chronic heart failure: a tool to optimize the dose of ACE inhibitors and ARBs: uma ferramenta para otimizar a dose de inibidores da IECA e BRA II / Cálculo da resistência vascular sistêmica por ecocardiografia na insuficiência cardíaca crônica

Introducción. Los inhibidores de enzima de conversión y bloqueadores de receptores de angiotensina mejoran el pronóstico en la insuficiencia cardíaca (IC), aunque muchos pacientes no reciben dosis recomendadas. Objetivo. Determinar si el conocimiento de la resistencia vascular sistémica (RVS) por ecocardiografía permite aumentar el porcentaje de pacientes tratados con la dosis objetivo. Material y métodos. Se incluyeron pacientes con IC por disfunción sistólica sin contraindicación para enalapril/ losartán. La dosis objetivo considerada fue enalapril/losartán ≥20/25 mg/día. Se randomizaron a ajustar el tratamiento con enalapril/losartán según criterios clínicos y resistencia vascular sistémica versus criterio clínico exclusivo (Grupos A y B). En el grupo A una RVS ≥1200 dinas.seg.cm-5 fue indicación de aumentar dosis de enalapril/losartán un mínimo del 25%; al llegar a 40 mg de enalapril se adicionaba losartán 25 mg hasta 50 mg o hasta contraindicación. Se evaluó el cambio porcentual de pacientes recibiendo dosis objetivo entre ingreso y último control. Resultados. Se incluyeron 70 pacientes, 50 de ellos fueron hombres, edad 60±12 años, 30 en clase funcional I, con una RVS de 2033 ± 802 dinas.seg.cm-5. El tiempo de seguimiento fue de 12,3 meses. No se observaron diferencias significativas basales entre ambos grupos. Al final del seguimiento, el grupo A mostró un aumento significativo del porcentaje de pacientes con dosis objetivo de enalapril/losartán (50% versus 64%; p < 0,01); el grupo B mostró una disminución del mismo porcentaje (59% versus 47%; p < 0,05). Conclusión. El cálculo ecocardiográfico de la RVS aumenta el porcentaje de pacientes con IC que reciben dosis objetivo de enalapril/losartán.

Background. Angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers improve heart failure prognosis, but many patients are not treated with target doses. Objective. Our aim was to determine if the echocardiographic measurement of systemic vascular resistance could increase the number of patients treated with optimal doses. Material and methods. Patients with heart failure due to systolic dysfunction and no contraindications to enalapril/ losartán were included. The target doses considered were enalapril/losartán ≥ 20/25mg/day. Patients were randomized to adjusted dose using clinical approach and systemic vascular resistance vs clinical parameters only (Groups A and B). In group A if systemic vascular resistance was ≥ 1200 dynes.sec/cm-5, enalapril dose was increased 25% up to 40mg and then losartán was added (unless contraindication). The main outcome measures in follow-up were changes in proportion of patients receiving enalapril/losartán target doses, comparing recruit vs last control in both groups. Results. Seventy patients (50 males, age 60±12 years old, 30 in functional class I, systemic vascular resistance 2033±802 dines.seg.cm-5), were included and followed-up for 12.3±months. There were no significant basal differences between groups. In group A significant increase was observed in the proportion of patients receiving target dose of enalapril/losartán (50% recruit vs 64% last control, p < 0.01). In group B a significant decrease was observed in the same proportion (59% vs 47%, p <0.05). Conclusion. More patients with heart failure received target doses of enalapril/losartán, when echocardiographic measurement of systemic vascular resistance was used.

Introdução. Os inibidores da enzima conversora da angiotensina e bloqueadores dos receptores da angiotensina melhoram o prognóstico na insuficiência cardíaca (IC), embora muitos pacientes não recebem doses recomendadas. Objetivo. Determinar-se o conhecimento da resistência vascular sistêmica (RVS) por ecocardiografia aumenta a percentagem de pacientes tratados com dose ótima. Material e métodos. Foram incluídos pacientes com IC por disfunção sistólica sem contra-indicação para enalapril/losartán. A dose ótima foi considerado enalapril/losartán ≥20/25 mg/dia. Foram randomizados para ajustar o tratamento com enalapril/losartán de acordo com a clínica e resistência vascular sistêmica contra apreciação clínica exclusiva (Grupos A e B). No grupo A uma RVS ≥1200 dinas.seg.cm-5 foi indicativo de doses crescentes de enalapril/losartán pelo menos 25%, até atingir os 40 mg de enalapril foi além de losartán 25 mg a 50 mg ou contra-indicações. Foi avaliada a variação percentual em pacientes que receberam doses-alvo entre entrada no hospital e controle final. Resultados. Foram incluídos 70 pacientes, 50 eram do sexo masculino, idade 60 ± 12 anos, 30 em classe funcional I, com uma RVS de 2033 ± 802 dinas.seg.cm-5. O tempo de seguimento foi de 12,3 meses. Não houve diferenças significativas basais entre os dois grupos. No final do seguimento, o grupo A mostrou uma porcentagem significativamente maior de pacientes com dose ótima de enalapril/losartán (50% versus 64%, P <0,01), o grupo B mostrou uma diminuição na mesma percentagem (59% versus 47%, P <0,05). Conclusão. O cálculo ecocardiográfico de RVS aumenta a porcentagem de pacientes com insuficiência cardíaca receberam a dose ótima de enalapril/losartán.

Desproporción prótesis-paciente en la cirugía de sustitución valvular mitral

Introducción: se ha observado que la desproporción prótesis-paciente (DPP) está asociada con persistencia de la hipertensión pulmonar luego de la sustitución valvular mitral (SVM). Dado este hecho, el objetivo del presente estudio es evaluar el impacto de la DPP en la mortalidad en pacientes sometidos a SVM. Métodos y resultados: el área efectiva del orificio valvular indexada fue estimada para cada tipo y tamaño de prótesis implantada en 114 pacientes y utilizado para definir la DPP como sin significado clínico si dicha razón es mayor a 1,2 cm²/m², moderada si es mayor a 0,9 cm²/m² y menor o igual a 1,2 cm²/m² y severa si es menor o igual a 0,9 cm²/m². La DPP moderada está presente en 34% de los pacientes; la DPP severa se ve en 10%. En pacientes con DPP severa no hubo mortalidad quirúrgica, siendo la misma de 8% en pacientes con DPP moderada y 6% en DPP sin significado clínico. Para pacientes con DPP severa, la mortalidad en el seguimiento (45%, IC95% 18%-75%) es mayor que para pacientes con DPP moderada (11%, IC95% 4%-27%) y significativamente mayor que para pacientes con DPP sin significado clínico (2%, IC95% 0,08%-10% p<0,05). En el análisis multivariado, la DPP severa está asociada con mayor mortalidad (odd ratio, 3,22; intervalo de confianza 95%, 1,08 a 36). Conclusiones: la DPP severa es un predictor independiente de mortalidad luego de la sustitución valvular mitral. Para pacientes que se identifiquen en riesgo de DPP severa, se deben hacer todos los esfuerzos para implantar una prótesis con un área efectiva del orificio mayor.

Introduction: it has been shown that the prosthesis - patient mismatch (PPM) is associated with persisting pulmonary hypertension after mitral valve replacement (MVR). Because of the this, the objective of the present study is evaluate the impact of PPM on mortality in patients undergoing MVR. Methods and results: the indexed valve effective orifice area was estimated for each type and size of prosthesis being implanted in 114 patients and used to define PPM as not clinically significant if > 1,2 cm²/m², as moderate if > 0,9 and £1,2 cm²/m², and as severe if £ 0,9 cm²/m². Moderate PPM was present in 34%; severe PPM was seen in 10%. For patients with severe PPM, there was not surgical mortality, 8% in patients with moderate PPM and 6% in those with PPM not clinically significant. For patients with severe PPM, mortality in the follow up (45%, CI95% 18-75%) is greater than those with moderate PPM (11%, CI95% 4-27%) and significantly greater than those with not clinically significant (2%, CI95% 0,08-10% p<0,05). On multivariate analysis, severe PPM is associated with higher mortality (odd ratio, 3,22; CI 95%, 1,08 a 36). Conclusions: severe PPM is an independent predictor of mortality after MVR. For patients identified as being at risk for severe PPM, every effort should be made to implant a prosthesis with a larger effective orifice area.

Utilidad de la estimación del índice cardíaco y de la resistencia vascular sistémica por eco-Doppler para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca / The utility of estimating cardiac index and systemic vascular resistance by Doppler echocardiography for the diagnosis of heart failure

Resumen Antecedentes. La estimación del índice cardíaco (Ic) y de la resistencia vascular sistémica (RVS) por eco-Doppler cardíaco (ED) es factible y reproducible, según resultados de nuestro equipo y de otros. Objetivo. Determinar el valor del patrón hemodinámico estimado por ED en la evaluación diagnóstica de pacientes con posible insuficiencia cardíaca congestiva (ICC). Método. Se reclutaron 111 pacientes en ritmo sinusal, entre el 1/10/04 y el 30/9/06 que concurrieron a evaluación por ED para valorar su ingreso a una unidad de tratamiento avanzado de ICC. Fue condición de ingreso a la unidad la presencia de criterios de Boston definitivos para ICC y/o fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) ≤ 40%. Se definieron 3 grupos: "disfunción sistólica" (DS) 74 pacientes con FEVI ≤ 40%, "ICC sin DS significativa" 26 pacientes con FEVI > 40% y "rechazados de la unidad" (R) 11 pacientes sin DS ni ICC. Se determinó el porcentaje (%) de pacientes con Ic bajo y RVS altas en cada grupo. Se estimó el valor predictivo positivo y negativo (VPP y VPN) así como la sensibilidad (S) y especificidad (E) del Ic bajo y las RVS altas para ICC o DS analizados en conjunto, como criterios de ingreso a la unidad. Se compararon los grupos según edad, Ic y RVS. La normalidad de las variables se determinó por test de Shapiro-Wilk; las variables normales se compararon por análisis de varianza y las no normales por Kruskal-Wallis. Nivel α aceptado 0,01. Resultados. Los 3 grupos eran comparables en edad. Grupo "DS": 78,4% con Ic bajo y 85,1% con RVS altas. Grupo "ICC sin DS significativa": 57,7% con Ic bajo y 88,5% con RVS altas. Grupo "R": 0,0% Ic bajo y 45,5% RVS altas. El grupo "DS" presentó Ic menor y RVS mayor que el grupo "R" (p=0,003 y 0,01) y no se diferenció del grupo "ICC sin DS significativa". Este último no se diferenció del grupo "R" para RVS (p=0,15), exhibiendo una tendencia a un menor Ic (p=0,02). El VPP y VPN del Ic bajo para ICC o DS fueron 100,0% y 28,9% con un intervalo de confianza 95% (IC 95%) (14,5-43,4) y los de RVS alta fueron 94,5% (89,8-99,2) y 30,0% IC95%(9,9-50,1), respectivamente. La E del Ic bajo para ICC o DS fue de 100,0% y la de la RVS alta fue de 54,5% IC95% (25,1-84,0); la S fue del 73,0% (IC95%[64,3-81,7]) y 86,0% (IC95%[79,2-92,8]), respectivamente. Conclusión. En pacientes con sospecha de ICC, el hallazgo de Ic bajo confirma el diagnóstico de ICC o el alto riesgo de padecerla (DS asintomática), con alto VPP y especificidad. La RVS alta si bien se asocia a ICC, es poco específica para su diagnóstico en este grupo etario.

Background. According to the results obtained by our team and others, the estimation of cardiac index (Ci) and systemic vascular resistance (SVR) by Doppler echocardiography (DE) is feasible and reproducible. Objective. To determine the value of hemodynamic pattern estimated by DE in the diagnostic evaluation of patients with possible congestive heart failure (CHF). Method. We recruited 111 patients in sinusal rhythm, who underwent DE evaluation to assess their entry into a unit for advanced treatment of CHF between 01/10/04 and 30/09/06. We considered as inclusion criteria the Boston definitive criteria for CHF and / or ejection fraction of left ventricle (LVEF) ≤ 40%. Three groups were defined: "Systolic Dysfunction (SD)" 74 patients with LVEF ≤ 40%; "CHF without significant SD" 26 patients with LVEF> 40%, and "Rejected from the unit" (R) 11 patients without SD or CHF. We determined the percentage (%) of patients with low Ci and high SVR in each group. As criteria for admission to the unit we estimated the positive and negative predictive value (PPV and NPV) and sensitivity (S) and specificity (E) of the low Ci and high SVR, for CHF or SD analyzed together. We compared groups according to age, Ci and SVR. The normality of variables was determined by Shapiro-Wilk test, normal variables were compared by analysis of variance and non-normal by Kruskal-Wallis. Accepted α level: 0.01. Results. The 3 groups were comparable in age. "SD" group: 78.4% with low Ci and 85.1% with high SVR. "CHF without significant SD" group: 57.7% with low Ci and 88.5% with high SVR. "R" group: 0.0% with low Ci and 45.5% with high SVR. The "SD" group presented lower Ci and higher SVR than the "R" group (p=0.003 and 0.01) and did not differ from "CHF group without significant SD". The latter did not differ from "R" group for SVR (p=0.15), showing a trend towards lower Ci (p=0.02). The PPV and NPV of low Ci for CHF or SD were 100.0% and 28.9% with a 95% confidence interval (CI 95%) (14,5-43,4), and high SVR were 94, 5% (89,8-99,2) and 30,0% (CI 95% [9,9-50,1]) respectively. The E from low Ci for CHF or SD was of 100.0%, and from the high SVR was 54.5% (CI95% [25,1-84,0]); the S was 73,0% (CI95% [64,3-81,7]) and 86,0% (95% [79,2-92,8]) respectively. Conclusion. In patients with suspected CHF, low Ci finding confirms the diagnosis of CHF or a high risk to suffer it (asymptomatic SD), with high PPV and specificity. Although high SVR is associated with CHF, it is not specific for diagnosis in this age group.

Antecedentes. A estimativa do índice cardíaco (Ic) e da resistência vascular sistêmica (RVS) por eco-Doppler cardíaco (ED) é factível e reproduzível, segundo resultados da nossa equipe e de outros. Objetivo. Determinar o valor do padrão hemodinâmico estimado por ED na avaliação diagnóstica de pacientes com possível insuficiência cardíaca congestiva (ICC). Método. Recrutaram-se111 pacientes em ritmo sinusal, entre el 1/10/04 e 30/9/06 que compareceram à avaliação por ED para avaliar o ingresso a uma unidade de tratamento avançado de ICC. Foi condição de ingresso à unidade a presença de critérios de Boston definitivos para ICC e/ou fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) ≤ 40%. Definiram-se 3 grupos: "disfunção sistólica" (DS) 74 pacientes com FEVE ≤ 40%, "ICC sem DS significativa" 26 pacientes com FEVE > 40% e "rechaçados da unidade" (R) 11 pacientes sem DS nem ICC. Determinou-se a porcentagem (%) de pacientes com Ic baixo e RVS altas em cada grupo. Estimou-se o valor preditivo positivo e negativo (VPP e VPN) assim como a sensibilidade (S) e especificidade (E) do Ic baixo e as RVS altas para ICC ou DS analisados em conjunto, com critérios de ingresso à unidade. Compararam-se os grupos segundo idade, Ic e RVS. A normalidade das variáveis determinou-se por test de Shapiro-Wilk; as variáveis normais compararam-se por análise de variância e as não normais por Kruskal-Wallis. Nível α aceitado 0,01. Resultados. Os 3 grupos eram comparáveis em idade. Grupo "DS": 78,4% com Ic Baixo e 85,1% com RVS altas. Grupo "ICC sem DS significativa": 57,7% com Ic baixo e 88,5% com RVS altas. Grupo "R": 0,0% Ic baixo e 45,5% RVS altas. O grupo "DS" apresentou Ic menor e RVS maior que o grupo "R" (p=0,003 e 0,01) e não se diferenciou do grupo "ICC sem DS significativa". Este último não se diferenciou do grupo "R" para RVS (p=0,15), mostrando uma tendência a um menor Ic (p=0,02). O VPP e VPN do Ic baixo para ICC ou DS foram 100,0% e 28,9% com um intervalo de confiança de 95% (IC 95%) (14,5-43,4) e os de RVS alta foram 94,5% (89,8-99,2) e 30,0% IC95%(9,9-50,1), respectivamente. A E do Ic baixo para ICC ou DS foi de 100,0% e a da RVS alta foi de 54,5% IC95% (25,1-84,0). O S foi de 73,0% (IC95% [64,3-81,7]) e 86,0% (IC95% [79,2-92,8]), respectivamente. Conclusão. Em pacientes com suspeita de ICC, o Ic baixo encontrado confirma o diagnóstico de ICC ou o alto risco de padecê-la. (DS assintomática), com alto VPP e especificidade. A RVS alta se bem que se associa à ICC, é pouco específica para seu diagnóstico neste grupo etário.

Hemodinamia de la insuficiencia cardíaca crónica estimada por eco-Doppler cardíaco y su evolución a un año / Hemodinâmica da insuficiência cardíaca crônica estimada por eco Doppler cardíaco e sua evolução após um ano / Hemodynamic of chronic heart failure estimated by cardiac eco-Doppler and its evolution to one year

Antecedentes. La característica fisiopatológica principal de la insuficiencia cardíaca es el índice cardíaco (Ic) disminuido. Existen pocas referencias bibliográficas sobre el patrón hemodinámico de la insuficiencia cardíaca crónica (ICC) valorado por ecocardiografía Doppler (ED) y su evolución. Objetivo. Identificar el patrón hemodinámico en pacientes ambulatorios con ICC con disfunción sistólica (DS) y comparar el mismo al ingreso a un programa avanzado de tratamiento de la ICC con el obtenido a los 6 meses y al año. Método. Se reclutaron 74 pacientes con ICC en ritmo sinusal, entre el 01/10/2004 y el 30/9/2006 que concurrieron al laboratorio de ED para ingresar a un programa de tratamiento avanzado de ICC. Se estimaron la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), el Ic y la resistencia vascular sistémica (RVS). Se incluyeron aquellos pacientes con al menos un control por ED a los 6 meses del ingreso. Se compararon los valores hallados de Ic (L/min/m-2), RVS (dinas/seg/cm-5) y FEVI (%), media y rango, obtenidos en la evolución (6 meses y 1 año), con los datos del ingreso, a través del test de t para muestras apareadas (α=0,05). Resultado. Se consideraron 36 pacientes con al menos un control con ED (media: 5,7 meses, luego del ingreso) con una edad media de 60±9 años, 25 (69%) eran hombres. La FEVI al ingreso fue del 30±7% [15-40], disminuida en el 100% de los casos, el Ic de 1,95±0,79 [1,05-4,98] L/min/m-2, disminuido en el 78% de los casos y la RVS de 2098±711 [569-3523] d/seg/cm-5, aumentada en el 86% de los casos. En el primer control, la FEVI fue del 35±11% [20-58], el Ic de 1,99±0,69 [0,66-4,26] L/min/m-2 y la RVS de 2106±763 [885-3770] d/seg/cm-5. La FEVI mostró, respecto al ingreso, un aumento significativo (p=0,01). El Ic y la RVS mostraron diferencias no significativas, con p=0,85 y p=0,96, respectivamente. Trece pacientes tuvieron un segundo control con ED a los 12 meses del ingreso con una edad media de 60±9 años, 8 (62%) eran hombres. Valores al ingreso: FEVI 33±7% [33-40], Ic 2,06±0,98 [1,30-4,98] L/min/m-2, y RVS 1975±755 [569-3107] d/seg/cm-5. Valores en el segundo control: FEVI 40±9% [30-65], Ic 1,99±0,55 [1,25-3,02] L/min/m-2, RVS 2134±929 [1382-4526] d/seg/cm-5. La FEVI mostró un aumento significativo (p=0,03). El Ic y la RVS mostraron diferencias no significativas (p=0,71 y p=0,51). Conclusión. La FEVI y el Ic disminuidos y la RVS elevada son el patrón hemodinámico esperable en pacientes con ICC por DS. Se verificó una mejoría de la FEVI a los 6 meses y al año del ingreso a un programa avanzado de tratamiento sin cambios significativos en el Ic ni en la RVS.

Background. The main physiopathological characteristic of heart failure is the diminished cardiac index (CI). There are few references on hemodynamic pattern of chronic heart failure (CHF) assessed by Doppler echocardiography (DE) and its evolution. Objective. To identify the hemodynamic pattern in outpatients with CHF due to systolic dysfunction (SD) and compare it to the basal, through an advanced treatment for CHF program, with those obtained at 6 months and a year. Method. Between 1/10/04 and 30/9/06 seventy-four patients with CHF in sinusal rhythm who attended to DE for admission to an advanced treatment program for CHF were recruited. Left ventricular ejection fraction (LVEF), CI and systemic vascular resistance (SVR) were estimated. Those patients with at least one control with DE at 6 months of income were considered. Values found in CI (L.min.m-2), SVR (dinas.seg.cm-5) and LVEF (%), mean and range, earned in the evolution (6 months and 1 year), were compared to the income data through the sample paired t test (α=0.05). Result. Thirty six patients with at least one control (average: 5.7 months after the entry), mean age 60±9 years, 25 (69%) men, were considered. Basal LVEF was 30±7% [15-40], diminished in 100% of the cases; CI 1.95±0.79 [1.05-4.98] L.min.m-2, diminished in 78% of the cases; and SVR 2098±711 [569-3523] d.seg.cm-5, increased in 86% of the cases. During the first control, LVEF was 35±11% [20-58], CI 1.99±0.69 [0.66-4.26] L.min.m-2 and SVR 2106±763 [885-3770] d.seg.cm-5. LVEF showed, regarding the income, a significant increase (p=0.01). CI and SVR indicated non significant differences, with p=0.85 and p=0.96, respectively. Thirteen patients underwent a second control 12 months after the income with average age 60±9 years, 8 (62%) men. Income values: LVEF 33±7% [33-40], CI 2.06±0.98 [1.30-4.98] (L.min.m-2), and SVR 1975±755 [569-3107] d.seg.cm-5. Second control values: LVEF 40±9% [30-65], CI 1.99±0.55 [1.25-3.02] L.min.m-2, SVR 2134±929 [1382-4526] d.seg.cm-5. LVEF presented a significant increase (p=0.03). CI and SVR indicated non significant differences (p=0.71 and p=0.51). Conclusion. Diminished LVEF and CI, and increased SVR are the expected hemodynamic pattern in patients with CHF due to SD. There was an improvement in LVEF at 6 months and one year after admission to an advanced treatment program without significant changes in either CI or SVR.

Antecedente. A principal característica fisiopatológica da insuficiência cardíaca é o índice cardíaco (Ic) diminuído. Existem poucas referências bibliográficas sobre o padrão hemodinâmico da insuficiência cardíaca crônica (ICC) avaliado por eco cardiografia Doppler (ED) e sua evolução. Objetivo. Identificar o padrão hemodinâmico em pacientes ambulatórios com ICC por disfunção sistólica (DS) e comparar o mesmo ao ingresso a um programa avançado de tratamento de ICC com o obtido aos 6 meses e ao ano. Método. Recrutaram-se 74 pacientes com ICC em ritmo sinusal, entre o 01/10/2004 e o 30/9/2006 que compareceram ao laboratório de ED para ingressar a um programa de tratamento avançado de ICC. Estimaramse a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE), o Ic e a resistência vascular sistêmica (RVS). Incluíramse aqueles pacientes com pelo menos um controle por ED após 6 meses do ingresso. Compararamse os valores encontrados de Ic (L.min.m-2), RVS (dinas.seg.cm-5) e FEVE (%), média e categoria, obtidos na evolução (6 meses e 1 ano), com os dados do ingresso, através do test de t para amostras emparelhadas (α=0,05). Resultado. Consideraram-se 36 pacientes com pelo menos um controle (média: 5,7 meses, após o ingresso) com uma idade média de 60±9 anos, 25 (69%) eram homens. A FEVE ao ingresso foi de 30±7% [15-40], diminuída em 100% dos casos, o Ic de 1,95±0,79 [1,05-4,98] L.min.m-2, diminuído em 78% dos casos e a RVS de 2098±711 [569-3523] d.seg.cm-5, aumentadas em 86% dos casos. No primeiro controle, a FEVE foi de 35±11% [20-58], o Ic de 1,99±0,69 [0,66-4,26] L.min.m-2 e a RVS de 2106±763 [885-3770] d.seg.cm-5. A FEVE mostrou, com respeito ao ingresso, um aumento significativo (p=0,01). O Ic e a RVS mostraram diferenças não significativas, com p=0,85 y p=0,96, respectivamente. Treze pacientes tiveram um segundo controle aos 12 meses do ingresso com idade média de 60±9 anos, 8 (62%) eram homens. Valores ao ingresso: FEVE 33±7% [33-40], Ic 2,06±0,98 [1,30-4,98] L.min.m-2, e RVS 1975±755 [569-3107] d.seg.cm-5. Valores no segundo controle: FEVE 40±9% [30-65], Ic 1,99±0,55 [1,25-3,02] L.min.m-2, RVS 2134±929 [1382-4526] d.seg.cm-5. A FEVE mostrou um aumento significativo (p=0,03). O Ic e a RVS mostraram diferenças não significativas (p=0,71 y p=0,51). Conclusão. A FEVE e o Ic diminuído e a RVS elevada são os padrões hemodinâmicos esperáveis em pacientes com ICC por DS. Verificou-se uma melhora da FEVE após 6 meses e a um ano do ingresso a um programa avançado de tratamento sem mudanças significativas no Ic nem na RVS.

Angioplastia coronaria en el infarto agudo de miocardio en pacientes con edad mayor o igual a 75 años

Objetivo: analizar la experiencia de nuestro servicio en angioplastia primaria en el infarto agudo de miocardio (IAM) en pacientes con edad > o = 75 años. Métodos: se utilizó una base de datos para registrar datos demográficos, clínicos, angiográficos y técnicos de los pacientes tratados con angioplastia primaria. Se definió éxito angiográfico a la obtención de luz residual < 30% con balón y <10% con stent, con flujo distal TIMI II o III. Las variables cuantitativas se expresaron como media ± desviación estándar, las variables cualitativas como proporciones, p se calculó a través de la probabilidad exacta de Fisher a dos colas. Resultados: entre agosto de 1995 y setiembre de 2001 se realizaron 456 angioplastias primarias, siendo 81 (17,8%) en pacientes mayores de 75 años. En esta población, 38 pacientes (46,9%) fueron hombres, edad media 81,5 ± 5,2 años, IAM anterior 40 pacientes (49,4%), clase III-IV de Killip y Kimball (KK) 22 (27,2%). La mediana del tiempo dolor-balón fue de 180 minutos (P25-75: 120-240). Se implantó stent en 82,7% de los pacientes, con una tasa de 0,9 stent/paciente. El éxito angiográfico fue de 87,7%, obteniéndose un flujo TIMI III en 77,8%. Las complicaciones mayores intrahospitalarias fueron: IAM en un paciente, cirugía de revascularización miocárdica en otro, (1,2% respectivamente), accidente vascular encefálico en dos pacientes (2,4%), mortalidad global 17 pacientes (21,0%). La mortalidad según la clasificación de KK fue: 4/39 (7,7%), 1/20 (5,0%), 3/5 (60,0%) y 9/17 (52,9%) para clase I, II, III y IV respectivamente. La mortalidad de los pacientes sin shock fue 12,5%. La mortalidad según flujo TIMI en pacientes mayores de 75 años fue 9/63 (14,3%) en TIMI III versus 12/19 (63,2%) en TIMI<3, RR 4,42 (IC95%:2,21-8,86). Se realizó seguimiento a 75% de los pacientes por una media de 20,8 meses, resultando la sobrevida a los 20 meses de 50%. Conclusiones: la angioplastia primaria en el infarto agudo de miocardio en este grupo de pacientes de alto riesgo se realizó dentro de plazos aceptables, con éxito angiográfico elevado, con mortalidad concordante con series internacionales, tanto en pacientes con o sin shock, por lo cual debe ser considerada como opción terapéutica de reperfusión en este grupo etario.

Aims: the objective of this study was to report the experience in the treatment of acute myocardial infarction (AMI) with primary angioplasty (PA) in our center, in 75-year-old patients (P) and older. Methods and results: from August /1995 to September/2001, 456 P with AMI were treated with PA, 81 P (17.8%) were > or = 75 years old. Mean age was 81,5 ± 5,2 years, men were 38 P (46,9%), AMI location was anterior in 40 P (49,4%), Killip and Kimball (KK) class was III or IV in 22 P (27,2%). Mean time from pain onset to reperfusion was 180 minutes (P25-75:120-240). Stents were used in 82,7% of P, with a rate of 0,9 stent / P. An angiographic successful result was obtained in 87,7%, and final TIMI flow grade III was achieved in 77,8%. In-hospital complications included: AMI in 1 P, surgical revascularization in 1 P (1,2% respectively), stroke in 2 P (2,4%), overall mortality rate was 17/81 (21,0%), and 7,7%, 5,0%, 60,0% and 52,9% in patients in KK class I, II, III, IV, respectively. Mortality of P without shock was 12,5%. Mortality in P ³ 75 years old with final TIMI flow grade 3 was 9/63 P (14,3%) vs. 12/19 P (63,2%) in those with TIMI flow <3, OR 4,42 (95% CI 2,21-8,86). Follow up was obtained in 75% of the P with a survival rate of 50% at 20 months. Conclusions: timing of PA in this selected group of elder P was acceptable with high procedural success. Mortality in P with or without shock was congruent with those shown in other studies of elderly P with AMI.

Antibióticos en terapia intensiva: ¿ Un esfuerzo racional? / Antibiotics in intensive therapy: a reasonable effort?

Se estudiaron retrospectivamente 255 ingresos al C.C.I. del Hospital Central de las Fuerzas Armadas, durante un período de 8 meses. El 58.4% de ellos recibieron hasta 14 antibióticos diferentes, con un costo global de U$S 18.519.41. Dicho costo se divide prácticamente en partes iguales entre un 90% de pacientes que recibieron hasta 3 antibióticos en forma sucesiva y un 10% que recibió más de 3 y hasta 6 antibióticos sucesivamente. Este grupo de pacientes eran enfermos sépticos, en su mayoría quirúrgicos, de prolongada estadía y de alta mortalidad (60%). Los antibióticos más usados fueron aminoglucósidos y cefalosporinas. El costo es notoriamente superior al usar cefalosporinas de tercera generación y metronidazol. Obviamente, el costo de los antibióticos en terapia intensiva es alto, y tal vez excesivo, habida cuenta de los resultados que de ellos se esperan